Editorial
Médica:
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Dr.
José Luis Barisani
Médico
Cardiólogo.
Coordinador
del Área de Insuficiencia Cardíaca y Transplante del Hospital
Presidente Perón (Avellaneda).
Coordinador
del Área de Normatizaciones y Consensos de la Sociedad Argentina de
Cardiología.
Dr.
Jorge Carlos Trainini
Doctor
en Medicina. Especialista en Cirugía Cardiovascular.
Jefe
del Servicio de Cardiocirugía del Hospital Presidente Perón
(Avellaneda).
Director
del Consejo Argentino de Cirugía Cardiovascular (S.A.C.)
La Insuficiencia Cardíaca (IC) constituye un enorme y
creciente problema en los países occidentales. Su elevada prevalencia,
su potencialidad invalidante, su alta mortalidad y los enormes costos
que genera al sistema de salud justifican la preocupación por encontrar
soluciones adecuadas. (1) En las últimas décadas el conocimiento
adquirido a través de los grandes ensayos clínicos y la incorporación
de nuevos fármacos de efectividad comprobada han modificado la historia
natural de la IC y las expectativas de vida de quienes la padecen. Pero
esos y otros avances han determinado también una mayor supervivencia de
las distintas cardiopatías que décadas atrás provocaban la muerte más
precozmente.
El tratamiento médico de la IC intenta accionar
sobre los distintos eslabones fisiopatológicos responsables de las
manifestaciones sintomáticas o causales de la progresión de la
enfermedad y de la muerte de quien la padece. Sin embargo, en los casos
más avanzados, habrá daños anatómicos del corazón que no serán fácilmente
modificados por estos tratamientos y que perpetúan o agravan la IC: son
las llamadas “estructuras
culpables”. (2)
Es así, que tanto el miocito, como la trama colágena, las
arterias coronarias, las válvulas o el sistema de conducción pueden
ser las estructuras dañadas primaria o secundariamente, tanto en forma
aislada como asociadas entre ellas. De esta forma, puede estar afectado
el músculo del corazón “per sé”
o a través de la enfermedad coronaria o valvular. Asimismo las
estructuras valvulares pueden ser causa o consecuencia de la situación
del problema congestivo. También son posibles las combinaciones entre
las alteraciones estructurales que lleven a la IC en última instancia.
Este concepto de estructura cardíaca “culpable”
de la fisiopatología, hace posible individualizar subpoblaciones que
obtengan beneficios con el tratamiento instituido sobre la parte anatómica
más dañada del corazón.
El trasplante cardíaco como sustituto casi
total de la estructura cardíaca ha demostrado ser una posibilidad de
alto rendimiento hemodinámico y mejorar sustancialmente las
expectativas de vida de los pacientes más graves. Pero resulta electivo
y aplicable a pocos pacientes debido al escaso número de donantes y las
contraindicaciones psico-físico-sociales del receptor. (3) La baja
frecuencia de homoinjertos cardíacos ha despertado el interés por
hallar soluciones para estos pacientes. Por ello se desarrollaron
proyectos de ingeniería genética de xenotrasplante porcino.
Estos aún deben solucionar grandes escollos como son el rechazo
hiperagudo, las agentes infecciosos no convencionales (retrovirus,
priones) y los problemas éticos para poder ser implementados. (4)
Motivados por estas dificultades, desde hace varios
años no ha cesado la búsqueda de
nuevas opciones quirúrgicas, que fueron llamadas “alternativas” y que en un principio persiguieron mitigar la
IC en pacientes con dificultades para el trasplante, pero que
actualmente podrían extender sus indicaciones a grupos que no hayan
llegado a esa etapa. (5) Estos procedimientos apuntan a mejorar los
aspectos estructurales deficientes
del corazón sin apelar a su reemplazo total. Entre ellos
mencionaremos a aquellos que han tenido aplicación clínica. Ellas
pueden corresponder a procedimientos anatomofisiológicos (revascularización
miocárdica, reducción ventricular, reparación mitral), fisiológicos
puros (asistencia biológica) o funcionales (asistencia circulatoria mecánica,
resincronización ventricular). Analizaremos
brevemente algunos de estos procedimientos.
Revascularización
miocárdica
Los enfermos con coronariopatías terminales
representan el 30% al 50%
de los que esperan un
trasplante cardíaco. Por
otra parte, desde que se incorporaron los conceptos de atontamiento e
hibernación miocárdica las estrategias de revascularización han sido
reformuladas. Cuando por estudios radioisotópicos o ecocardiográficos
puede demostrarse viabilidad miocárdica significativa se plantea la
alternativa de una cirugía de revascularización miocárdica (CRM). (6)
Los avances en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados
perioperatorios han incrementado los éxitos en los de enfermos con
función ventricular muy deprimida y han ubicado a la CRM en el primer
lugar entre las alternativas al trasplante.
Reducción
ventricular
La discordancia masa/volumen del ventrículo
izquierdo ha sido precursora de técnicas de reducción ventricular
(Cirugía de Batista). (7) Esta
ventriculectomía izquierda parcial ha tenido resultados controvertidos
derivados de la mortalidad operatoria y una pobre expectativa de vida a
los seis meses de alrededor del 56%, lo cual hace necesario que deban
identificarse los determinantes de su riesgo, con el fin de mejorar sus
posibilidades. (8) Sin embargo se observó que en aquellos enfermos en
quienes se realizó concomitantemente corrección de la insuficiencia
mitral (IM) mediante valvuloplastia, los resultados fueron mejores.
Corrección de la insuficiencia mitral
La IM secundaria es un hallazgo frecuente en
pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo y establece
un claro agravamiento en el pronóstico de la IC. Estos pacientes
presentan alta mortalidad, con una sobrevida de sólo el 30% al año. La
experiencia reciente en pacientes portadores de cardiomiopatía dilatada
en clase funcional (CF) III-IV con IM secundaria significativa y fracción
de eyección del VI menor al 30%, a quienes se les realizó únicamente
la reparación mitral ha demostrado en sus resultados una sustancial
mejoría en la calidad de vida, con una muy baja mortalidad operatoria
en relación con las técnicas previas de reducción ventricular. (9)
La reconstrucción y/o reemplazo de la válvula mitral, en los
casos de cardiomiopatía dilatada, debe asegurar la conservación de la
estructura ánulo cordal, lo cual permite la continuidad valvular con el
músculo cardíaco. Los resultados obtenidos, en la serie nuestra y en
otras, son alentadores lo que hace esperar que esta técnica se instale
en los próximos años en la estrategia habitual del tratamiento de la
IC avanzada. (10)
Cardiomioplastia
La Cardiomioplastia Dinámica (CMPD) es un método
de asistencia cardiaca biológica con músculo esquelético condicionado
eléctricamente utilizado clínicamente desde que en 1985 fue
implementado por Carpentier y Chachques. Se
utiliza el músculo dorsal ancho izquierdo envolviendo a ambos ventrículos
y estimulado en sístole por un cardiomioestimulador. La asistencia mecánica
en sístole, la formación de neovascularización y la mejoría de la
función diastólica con la detención del proceso de dilatación de las
cámaras cardíacas y reducción del stress parietal justificarían la
mejoría clínica de los pacientes operados. (11)
Hasta el momento la CMPD, utilizada en más de un
millar de enfermos, ha demostrado una
mejoría importante en la calidad de vida de estos enfermos, cuando se
respetan estrictamente los criterios de selección. Hemos aprendido que
deben considerarse candidatos únicamente a los pacientes en CF III, sin
IM ni hipertensión pulmonar severas. (12) El
seguimiento alejado ha mostrado mejoría de la capacidad funcional que
en algunas series llega a una sobrevida del 66% a los 7 años. (13)
Otras publicaciones han relatado resultados menos optimistas.
Aortomioplastía
La aortomioplastia dinámica (AMPD) es otra técnica
de asistencia biológica que consiste en envolver a la aorta con el músculo
dorsal ancho derecho con el fin de lograr una contrapulsación aórtica
crónica. Para tal fin puede utilizarse tanto la aorta ascendente como
la descendente. Este músculo
es activado eléctricamente durante la fase diastólica del ciclo cardíaco,
reproduciendo los efectos hemodinámicos de la contrapulsación con balón
intra-aórtico, con el logro de efectos benéficos basados en el aumento
de la perfusión coronaria y en la disminución de la postcarga
ventricular izquierda. (14)
En comparación con la CMPD, la AMPD tiene menor
riesgo quirúrgico y puede ser realizada en pacientes en CF IV, con
dilataciones extremas del VI, hipertensión pulmonar o IM severas. En
nuestra experiencia la comprobación, invasiva y no invasiva, de la
aumentación diastólica de la curva de presión aórtica en los latidos
asistidos se correlacionó con franca
mejoría de la CF, una marcada disminución en el número de
hospitalizaciones y coincidió con una significativa disminución de los
diámetros de la aurícula y VI, de las presiones capilar pulmonar y
sistólica de la arteria pulmonar y un incremento del volumen minuto y
de la fracción de eyección del VI. (15,16)
Resincronización
Ventricular
El rol de la estimulación eléctrica del corazón
en la IC tradicionalmente estuvo limitado al manejo de la frecuencia
cardíaca mediante el implante de un marcapasos. La utilización de
equipos de estimulación secuencial aurículo-ventricular y con
respuesta en frecuencia han significado un gran avance en los pacientes
con trastornos de conducción y falla miocárdica. Sin embargo, en los
enfermos en fases avanzadas de IC que presentan trastornos de conducción
intraventricular, debidos a extenso daño miocárdico se produce un
asincronismo en la contracción de los dos ventrículos que puede a su
vez potenciar el grado de IC. (17)
La resincronización ventricular eléctrica mediante
la estimulación biventricular simultánea se logra estimulando el VD
con un catéter endocavitario y
el VI a través de otro introducido por seno venoso y avanzado hacia la
pared lateral. Estos estímulos se sincronizan con la actividad eléctrica
auricular espontánea o estimulada, mediante un catéter auricular
convencional ubicado en AD. (18) La
experiencia preliminar con este método sugiere que podría convertirse
en una opción en pacientes seleccionados.
Asistencia
ventricular mecánica
En las últimas tres décadas, la Asistencia Mecánica Circulatoria
(AMC), ha desarrollado indudables esfuerzos con el fin de disminuir la
tasa de mortalidad en la IC avanzada. La conexión temporaria a equipos
artificiales como puente al trasplante cardíaco ha demostrado su
utilidad en los pacientes con shock cardiogénico. Más allá de ello,
la AMC puede constituirse, de acuerdo a los últimos avances, en una
alternativa diferente al poder ser implantada temporaria o
definitivamente en enfermos que no son candidatos al trasplante. (19)
El proyecto actual de la AMC, implica proveer
extensos períodos de soporte hemodinámico con una alta calidad de
vida. Reconocer que el soporte univentricular izquierdo es suficiente
para la gran mayoría de pacientes con IC avanzada, aún en aquellos con
falla biventricular, ha sido uno de los aspectos fisiopatológicos que más
contribuyeron al desarrollo de la AMC. A esto se sumaron recientes
desarrollos tecnológicos como el de haber logrado que algunos de estos
ventrículos no requieran anticoagulación, contar con energía eléctrica
en vez de la neumática (HeartMate, Novacor) lo que permite la
deambulación y externación del paciente. La aparición reciente de
aparatos como el LionHeart representa un avance esperanzador, por
tratarse de un sistema de
asistencia ventricular izquierda pulsátil y totalmente intracorpóreo.
(20, 21) Estos
equipos pueden disminuir la mortalidad brindando una aceptable calidad
de vida a pacientes críticamente comprometidos, en CF IV, que de otra
manera no podrían ser externados. Las limitaciones son el alto costo de
los equipos y las conexiones percutáneas con el exterior que resultan
puerta de entrada de posibles infecciones.
Conclusiones
No
existe un tratamiento único, ideal y definitivo para la IC. De igual
manera que no ha cesado la búsqueda de la fórmula medicamentosa óptima,
tampoco se ha detenido, cuando ella ya no es suficiente, la incorporación
de nuevos procedimientos quirúrgicos. Se deduce, erntonces, que debemos
considerar en el tratamiento quirúrgico de estos enfermos la concreta
posibilidad de tratar la alteración estructural que compromete la función
de la bomba cardíaca. Si conseguimos que el proceso de estudio de estos
enfermos conlleve el concepto cognoscitivo de la alteración estructural
mecánica “culpable”
pasible de ser reparada, habremos dado un paso adelante en conseguir la
sobrevida buscada, o al menos en paliar el progresivo compromiso de la
calidad de vida.
De
esta manera, en pacientes con gran deterioro de su función ventricular
que, a pesar de cumplir un tratamiento médico optimizado, permanecen
con seria limitación de su capacidad funcional y requieren reiteradas
internaciones por descompensación de su IC deberían considerarse estas
alternativas quirúrgicas cuando tengan contraindicaciones o
dificultades para el trasplante, o como puente al mismo. Cuando la
etiología de la miocardiopatía es isquémica debe intentarse la
revascularización (CRM) siempre que la anatomía coronaria sea
favorable y la viabilidad miocárdica significativa. La CMPD sólo se
propone en un grupo seleccionado de enfermos en CF III sin cardiomegalia
extrema ni severa hipertensión pulmonar o IM. En estos últimos casos y
en los pacientes en CF IV o con coronariopatía no revascularizable es
preferible valorar la posibilidad de realizar una AMPD. Si la IM es
significativa su corrección, mediante reparación o reemplazo valvular,
puede cambiar el pronóstico de la enfermedad. En los pacientes con
trastornos de conducción intraventricular, la resincronización podría
ser una alternativa que incluso permite asociarla a otros métodos. Por
último, en los enfermos más comprometidos, la asistencia ventricular
izquierda prolongada con los modernos dispositivos hoy disponibles es
una opción que, a pesar de sus altos costos, debe ser considerada.
Por
sobre todas las observaciones, hemos visto que la atención
personalizada al margen de cualquier tratamiento médico o quirúrgico
es causa de mejores resultados en los indicadores de la calidad de vida.
Hemos aprendido a no abandonar a estos pacientes, los cuales cursan un
pasado de frustraciones y desesperanzas a medida que se suceden los
tratamientos con el avance de la enfermedad. Determinar entre ellos
subpoblaciones con alteraciones estructurales y fisiopatológicas específicas,
las cuales pueden beneficiarse con determinados tratamientos que mejoren
esas condiciones, contribuye seguramente a una estrategia lógica y
venturosa.
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REPARACIÓN
CARDÍACA MEDIANTE IMPLANTE DE MIOBLASTOS AUTÓLOGOS
Dr.
Jorge Carlos Trainini
Doctor
en Medicina. Especialista en Cirugía Cardiovascular - Jefe del
Servicio de Cardiocirugía del Hospital Presidente Perón
(Avellaneda) - Director del Consejo Argentino de Cirugía
Cardiovascular (S.A.C.)
Dr.
José Luis Barisani
Médico
Especialista en Cardiología - Coordinador del Área de
Insuficiencia Cardíaca y Transplante del Hospital Presidente Perón
(Avellaneda) - Coordinador del Área de Normatizaciones y Consensos
de la Sociedad Argentina de Cardiología.
El
infarto agudo de miocardio determina una disminución tanto de la
capacidad funcional de los miocitos como de la integridad
estructural del corazón, al reemplazar el músculo cardíaco
injuriado por tejido fibrótico. La hipertrofia celular puede
compensar parcialmente la disminución de la contractilidad, pero el
cortejo de remodelación lleva al cuadro de la insuficiencia cardíaca
progresiva. Recientemente se inició la aplicación de mioblastos
indiferenciados autólogos cultivados para reparar tejido cardíaco
en humanos. La ventaja clínica de este procedimiento es obvia como
idea, debido a que la implantación de mioblastos provenientes del músculo
esquelético del propio paciente evita dificultades logísticas
presentes en otros tratamientos más complejos.
Datos
surgidos de diversos estudios recientes llevan a una nueva y
revolucionaria visión sobre el envejecimiento cardíaco. Hallazgos
experimentales han mostrado que la tasa diferencial entre el número
de células cardíacas que mueren y la cantidad total de células
que configuran la masa ventricular, implican la posibilidad de un
recambio activo. Si no hubiese esta suplencia la pérdida de la masa
celular se haría insostenible. El corazón se regeneraría
completamente en un lapso menor a los 5 años (1) Esto a estimulado
la búsqueda de métodos que puedan acelerar este fenómeno natural,
y puedan ser aplicados a enfermos con pérdida de la masa contráctil.
En el corazón el procedimiento de reparar su zona fibrótica con células
filogenéticamente emparentadas y cultivadas puede denominarse
“Cardioimplante celular autólogo”, y su fin es lograr la
recuperación estructural y funcional de la zona afectada.
Las
células que poseen potencialidad para el desarrollo de la corrección
cardíaca pueden ser de variada procedencia. Existen estudios
experimentales sobre cardiomiocitos embrionarios-fetales y células
embrionarias pluripotenciales a partir del mesodermo, las cuales se
alejan del concepto de reparo autogénico, implicando además
problemas éticos y necesidad de tratamiento inmunosupresor. También
se pueden incluir líneas celulares obtenidas por ingeniería biológica,
pero su inconveniente se halla dado por su potencialidad oncogénica.
Los
tipos celulares autogénicos son:
-
Stem Cell. También
llamadas células
madres, son indiferenciadas, pluripotenciales y se hallan en
la médula ósea. (2) Su ubicación histológica determina la
diferenciación en un tipo celular determinado por la inducción del
medio. (3) Trabajos de Ferrari y colaboradores (4) dieron origen al
concepto de regeneración del propio miocardio como alternativa al
trasplante cardíaco. Sorprendentemente también se han hallado células
madre en el corazón, las cuales se encuentran en latencia en el
corazón normal, pero estimulada con factores de crecimiento
ingresan en división celular acelerada. En miocardio normal estas células
pueden generar cardiomiocitos, pero en un medio de tejido fibrótico
podrían desarrollar células con características fibroblásticas
(5).
-
Cardiomiocitos adultos. Son de
reproducción difícil y el material se debería obtener por biopsia
endomiocárdica. Requieren, además, una suplencia vascular mayor
que la que necesitan los mioblastos.(6)
-
Células musculares lisas. Provienen
de las paredes arteriales.
-
Mioblastos. Provienen del músculo
esquelético y son denominadas también células satélites. Son de
fácil multiplicación y las más estudiadas, lo cual ha permitido
su aplicación en la fase clínica (7). Los mioblastos se hallan en
la línea celular que se extiende desde la célula indiferenciada
mesodérmica hasta las diferenciadas cardíaca, esquelética y también
del músculo liso. Las áreas infartadas donde se implantan estas células,
nunca son del todo avasculares y siendo los mioblastos resistentes a
la isquemia se permitiría su crecimiento y multiplicación. A
diferencia de los cardiomiocitos, tienen conexiones intercelulares
(“gap junction”) y receptores de dihidroperidinas
Cultivo
y cardioimplante de mioblastos.
El
cultivo de mioblastos esqueléticos, aunque presenta algunas
modificaciones, no se aparta demasiado del método utilizado para
otro tipo de células. La técnica debe ser depurada y absolutamente
estéril bajo una campana de flujo laminar.. El tejido a emplear es
un fragmento de músculo esquelético (vasto lateral externo,
deltoides) de aproximadamente 2 cm3, equivalentes a 7-8 gramos, del
que deben ser separados todos los tejidos
aponeuróticos, adiposos y fibrosos. Luego de la digestión
enzimática y macerado con enzimas se siembra y observa periódicamente
al microscopio para detectar el grado de confluencia alcanzado.
Mediante repiques debe lograrse un cultivo de alrededor de 200 a 250
millones de células. El proceso se completa a través de una serie
de implantes en el miocardio fibrosado estando regulado este número
y la orientación en función del tamaño de la zona infartada.
En
1992 Marelli (8) utilizó mioblastos indiferenciados cultivados para
reparar tejido cardíaco no viable en trabajos de investigación.
Luego de la fase previa experimental, en el ano 2000 se inició la
aplicación de este procedimiento en humanos a través de un grupo
francés liderado por Menasché (9).
Se
ha hallado incremento en la performance contráctil medida con dP/dt,
mejoría en la función diastólica por reemplazo de tejido fibrótico
con aumento de la elasticidad.(10), incremento del grosor
ventricular en la región del infarto, disminución de la progresión
de la dilatación ventricular y producción de factores angiogénicos
por las células injertadas. De todas formas, es todavía un
interrogante si el injerto puede desarrollar acoplamiento electromecánico
con el resto del corazón para latir sincrónicamente.
Experiencia
Clínica
En
forma similar a los estudios experimentales, el desarrollo de la
fase clínica se halla referidos a modelos de zonas infartadas con
escaras fibrosas. Aún no existen protocolos
para avanzar con esta terapéutica sobre la cardiomiopatía
dilatada idiopática o de otras etiologías. Hasta el momento en el
mundo se han hecho implantes en 20 pacientes distribuidos en
Francia, Japón, Holanda, Italia, Alemania, Estados Unidos y
Argentina.
La
experiencia de Francia, 10 pacientes, fue realizada con cirugía de
revascularización concomitante en áreas isquémicas que no tenían
relación con la zona tratada mediante cardioimplante celular (9).
Se evidenció mejoría de la capacidad funcional, de la fracción de
eyección, hallándose contracción en la región previamente aquinética,
injertada con células. El paciente de la Argentina fue sometido, en
nuestro servicio, a cirugía de revascularización de coronaria
descendente anterior e injerto simultáneo de 250 millones de
mioblastos en la cara inferior fibrótica, mostrando a los pocos
meses evidencias de engrosamiento y funcionalidad regional en la
zona implantada.
En
Holanda fue implantado un paciente en forma percutánea a través
del catéter especial “Bioheart”. En Estados Unidos pacientes
asistidos mecánicamente como puente al trasplante, son incluidos en
un protocolo de la FDA en el que concomitantemente se injertan células
en áreas fibrosas para luego analizarlas cuando son explantados. En
Japón se utilizó células madre autólogas de la médula ósea
para efectuar el reparo cardíaco.
Conclusiones
El
trasplante celular para reparar o regenerar al miocardio injuriado
constituye una nueva esperanza en el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares (11). Sin embargo, la era del implante celular recién
comienza. Qué tipo de célula es la mejor, cómo debe ser
implantada y cuál es su eficacia son cuestiones aún no resueltas,
aunque por el momento los mioblastos constituyen las células más
estudiadas y confiables de las utilizadas en la experiencia clínica..
Solucionados estas cuestiones habrá que comprobar su real eficacia,
comparándola con las técnicas convencionales. Desde el punto de
vista funcional es de importancia lograr la demostración completa
del acoplamiento electromecánico..
En
resumen, esta modalidad del reparo cardíaco con células del propio
organismo puede alcanzar una envergadura médica insospechada. Para
alcanzar los niveles de factibilidad clínica e índices de eficacia
deberá ampararse en las demostraciones histológicas y funcionales
necesarias. Este proceso terapéutico ofrece un ámbito fascinante
derivado de la combinación de la genética con la biología
celular, permitiendo el desarrollo de determinadas líneas filogenéticas
para proceder al autoreparo del corazón y otros órganos. Este
paradigma médico puede inaugurar una nueva era en el tratamiento de
las afecciones del
corazón, pero puede ser también aplicable a otras áreas como las
enfermedades neurológicas, hepáticas, diabetes, miopatías y
alteraciones osteoarticulares.
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